La riabilitazione perineale costituisce ormai da oltre un decennio un riconosciuto approccio a molteplici disfunzioni uro-ginecologiche, fra le quali l'incontinenza urinaria, il prolasso genitale e l'incontinenza fecale.

Meno conosciuta è l'importanza di un trattamento specifico in presenza di una insufficienza muscolare "pura", in questo caso il trattamento ha un duplice obiettivo:

- terapeutico (per l'insufficienza perineale primitiva e secondaria)

- preventivo (nei confronti dell'incontinenza uro-fecale e dell'alterata statica pelvica).

Le tecniche rieducative, opportunamente attuate secondo lo specifico problema, hanno tutte come obiettivo il miglioramento delle performance perineali, in modo da permettere al perineo di esplicare le sue funzioni adeguatamente (supporto visceri, rinforzo sfintero-uretrale, e contrasto alle iperpressioni endoaddominali).

I cardini della riabilitazione uro-ginecologica sono:

{slider Chinesiterapia pelvi-perineale}Il pioniere della riabilitazione pelvi-perinale è il ginecologo statunitense Arnold H. Kegel che oltre 40 anni fa, sperimentò esercizi perineali per prevenire o trattare il prolasso genitale e l'incontinenza urinaria femminile.
Il metodo di Kegel consisteva nella palpazione digitale del muscolo pubo-coccigeo e nella richiesta di contrarre detto muscolo contro le dita dell'esaminatore; dopo l'accertamento della sua corretta attivazione, la paziente veniva istruita nel corretto uso del perineometro.
Nel proporre il perineometro, Kegel faceva riferimento a Frenkel ed al suo programma di esercizi con retrocontrollo per il trattamento dell'atassia locomotoria.
Il sistema di retrocontrollo era la necessaria conseguenza della scarsa corticalizzazione della regione perineale.
Le tecniche di Kegel furono utilizzate con successo da altri autori, ma col passare degli anni andarono incontro ad oblio, perdendo la loro importanza come alternativa terapeutica alla chirurgia.
Alla fine degli anni 70 si risvegliò l'interesse per tali tecniche e diverse equipe spiegarono l'efficacia di tali tecniche con le nuove acquisizioni neurofisiologiche.
Nel 1984 Perrigot sottolineava la necessità di una sequenzialità dell'esercizio terapeutico secondo il seguente schema:
- Esercizi del primo gruppo: presa di coscienza ed attivazione specifica della muscolatura perineale
- Esercizi del secondo gruppo: rinforzo dei muscoli sfintero-perineali (eventuale utilizzazione di sinergie con glutei ed adduttori)
- Esercizi del terzo gruppo: esercizi di automazione della muscolatura perineale.
Il concetto di sequenzialità rimane valido tuttora ed è adottato da diversi protocolli compreso quello preso in esame nel prossimo capitolo che tratterà del metodo applicato alla riabilitazione del pavimento pelvico con l'utilizzo sia della cinesiterapia che del BFB e dell'elettrostimolazione funzionale {slider Biofeedback}Con bio-feedback si intende un sistema in grado di fornire informazioni riguardanti processi biologici non sufficientemente coscientizzati.
Questi apparati sono stati denominati con un termine ideato dal matematico Wiener per designare il metodo di controllo di un sistema che consiste nella reintroduzione della sua prestazione precedente.
Il BFB è quindi un mezzo in grado di registrare alcune attività fisiologiche non apprezzabili a livello cosciente in condizioni normali o divenute inapprezzabili per un processo patologico.
In questo modo vengono forniti dei parametri obiettivi sulle variazioni delle funzioni registrate; di conseguenza il paziente può interferire attivamente su di esse, migliorando il controllo.
L'apparecchio ha quindi la funzione di prelevare con affidabilità e senza interferenze i segnali relativi alla funzione monitorata, amplificarli, elaborarli e trasformarli in informazioni facilmente interpretabili.
In riabilitazione si usa i BFB per rilevare l'entità e la forza di una contrazione muscolare, la posizione di un'articolazione o di un segmento corporeo, la direzione in cui sta muovendo e la correttezza del risultato ottenuto rispetto al compito prefissato.
Tale metodica non consiste quindi in un trattamento chinesiologico in senso stretto, bensì entra a far parte dell'ampio capitolo della rieducazione neuromotoria, fornendo al paziente delle informazioni utili al raggiungimento di un buon controllo della funzione muscolare.
Il paziente per utilizzare questo metodo riabilitativo deve possedere un buon livello cognitivo, indispensabile per la collaborazione attiva, deve poter comprendere ed utilizzare le informazioni fornite dall'apparecchio.
E' inoltre necessario che la patologia sia suscettibile di miglioramento e non progredisca negativamente in modo troppo rapido.
Infine è indispensabile che sia integri i canali afferenziali utilizzati.
L'apparecchio è costituito da un elettromiografo di superficie i cui segnali elettrici vengono amplificati, elaborati, semplificati e quindi rinviati al paziente sotto forma di stimoli sensoriali; uditivi o visivi tali da essere facilmente percepiti ed interpretati.
E' importante sottolineare che tale processo avviene in tempo quasi reale, equivalente quindi con quello della via afferente fisiologica.
L'immediata visualizzazione di una corretta attivazione motoria, per quanto casuale e di lieve entità permette una migliore e più veloce riorganizzazione della funzione alterata.

Il BFB è indispensabile nel caso ci sia un ridotta "coscienza" di una certa area corporea o di una determinata funzione.

In sintesi il BFB permette l'accesso ad informazioni non disponibili mediante l'esercizio terapeutico convenzionale e attraverso meccanismi non ancora completamente noti, facilita la modificazione del comportamento motorio nella direzione voluta.

La chiave fondamentale dell'apprendimento è la conoscenza immediata, precisa e semplificata dell'errore che permette all'atto seguente di predisporre una diversa strategia.

Proprio in questa conoscenza del risultato è il pregio dell'utilizzo del biofeedback in riabilitazione.

Il BFB in Uro-Ginecologia

Nell'incontinenza da stress com'è noto i meccanismi sfinterici sono primitivamente deficitari, tale deficit è accompagnato da una ridotta validità della muscolatura del pavimento pelvico(muscolo elevatore dell'ano ed in particolare il fascio pubo-coccigeo).

L BFB è uno strumento sia diagnostico che terapeutico di grande utilità e fa parte del bagaglio che il clinico ha a disposizione per valutare e rieducare.

BFB e diagnostica uro-ginecologica

L'insufficienza muscolare del pavimento pelvico deve essere valutata sia in termini qualitativi che quantitativi, i parametri fondamentali che si considerano sono:

L'elettività della contrazione del muscolo pubo-coccigeo

La validità fasica e tonica di detto muscolo e la sua affaticabilità ("endurance").

Elettività della contrazione

Molte donne anche per fattori culturali, hanno una scarsa coscienza del pavimento pelvico e non sono in grado di contrarre volontariamente la muscolatura perineale.

In altri casi, pur permanendo un certo controllo della muscolatura, non è possibile una contrazione elettiva del pubo-coccigeo.

Ci possono essere delle contrazioni sinergiche al pubo-coccigeo (adduttori e glutei) o addirittura delle contrazioni di gruppi antagonisti (addominali e diaframma).

Validità muscolare fasica e tonica:

già durante la valutazione clinica viene normalmente testata la validità del pubo-coccigeo (PC Test), ma il BFB ne permette una più precisa determinazione, dandone anche un valore numerico assoluto che non risente della soggettività dell'operatore e che può rappresentare un valido termine di paragone durante e dopo il trattamento.

Spesso a una buona validità fasica non si associa a una validità tonica; questo aspetto è molto importante se si tiene conto che la muscolatura perineale è una muscolatura deputata essenzialmente ad una attività di tipo tonico, su cui si inserisce l'attività di tipo fasico in occasione degli aumenti di P addominale e nelle condizioni di urgenza minzionale.

Anche in questo caso il BFB si rivela utilissimo in quanto, richiedendo contrazioni sottomassimali e ripetute, mette in evidenza l'affaticabilità del muscolo in esame.

Il BFB in riabilitazione uro-ginecologica viene utilizzato con diverse finalità e associato o meno ad altre tecniche.

Nelle prime fasi del trattamento riabilitativo, il BFB si rende spesso necessario al fine di ottenere una migliore presa di coscienza della muscolatura pelvica in quelle pazienti che presentano un deficit non neurogeno della capacità contrattile del pubo-cocigeo.

Inoltre in presenza di sinergie muscolari o di inversione del comando perineale, il BFB permette di intervenire preliminarmente su di esse attraverso l'immediata evidenziazione di un pattern motorio corretto nel momento in cui esso viene effettuato.

Una volta raggiunti questi obiettivi, si po' iniziare a trattare l'ipovalidità perineale con un programma di rinforzo muscolare del pubo-coccigeo che agisca sulla sua forza contrattile tonica e fasica, riducendone l'affaticabilità.

In questa seconda fase, numerose altre tecniche possono essere associate al BFB, in particolare la cinesiterapia e la stimolazione elettrica funzionale.

Di volta in volta va formulato i programma più idoneo, privilegiando l'una o l'altra delle metodiche a disposizione dopo un'accurata valutazione del caso.

In generale comunque i migliori risultati si ottengono con l'associazione delle tre metodiche di trattamento.

Se è presente un'inversione del comando perineale, non è possibile alcun tipo di trattamento finché la paziente non sia in grado di eliminare l'attivazione dei muscoli addominali alla richiesta di contrarre la muscolatura perineale.

Per raggiungere questo obiettivo gli elettrodi vengono posti sulla muscolatura addominale e si insegna alla paziente a rilassarla quando contrae il perineo.

Lo stesso metodo si usa per inibire i muscoli agonisti al fine di ottenere una contrazione elettiva del pubo-coccigeo.

Quando si usa questo metodo sul video compare sia il tracciato della muscolatura perineale che il tracciato della muscolatura da inibire.

La pausa tra una contrazione e l'altra dura un tempo doppio della contrazione richiesta.

Vengono richieste sia contrazioni di tipo massimale, per migliorare la componente fasica della muscolatura, che contrazioni sotto-massimali, per migliorare la componente tonica.

In conclusione il BFB facilita l'apprendimento motorio attraverso dispositivi che danno un'informazione semplificata, immediata e precisa dell'attività motoria di cui la paziente è altrimenti scarsamente cosciente.

Ciò permette l'acquisizione di un miglior controllo volontario della muscolatura striata del pavimento pelvico, la cui insufficienza è spesso alla base dell'incontinenza urinaria femminile.

Stimolazione elettrica funzionale

L'elettrostimolazione produce a livello del nervo periferico una depolarizzazione di membrana che si traduce nella nascita di un impulso nervoso e conseguentemente, nella contrazione di un muscolo (stimolazione indiretta).

Se la variazione dell'intensità di corrente è applicata direttamente ad un muscolo (stimolazione diretta), si osserva ugualmente una depolarizzazione di membrana e una successiva contrazione.

L'aumento di forza muscolare indotta dalla stimolazione elettrica riconosce gli stessi meccanismi alla base del rinforzo muscolare indotto dall'esercizio terapeutico.

Il flusso di informazioni generato dallo stimolo elettrico e dai fenomeni da esso scatenati sembra possa dar luogo oltre che all'eccitazione neuro-muscolare ad altri due importanti effetti:

facilitazione della motilità volontaria; quando la stimolazione elettrica venga applicata ad un gruppo muscolare deficitario;

miglioramento del controllo neuromotorio (dopo un congruo numero di applicazioni).

Quando l'elettrostimolazione non agisce soltanto sul trofismo muscolare ma anche sul controllo neuromotorio si può parlare di elettrostimolazione funzionale (in inglese FES).. {slider Elettrostimolazione funzionale.}L’elettrostimolazione produce a livello del nervo periferico una depolarizzazione di membrana che si traduce nella nascita di un impulso nervoso e conseguentemente, nella contrazione di un muscolo (stimolazione indiretta).
Se la variazione dell’intensità di corrente è applicata direttamente ad un muscolo (stimolazione diretta), si osserva ugualmente una depolarizzazione di membrana e una successiva contrazione.
L’aumento di forza muscolare indotta dalla stimolazione elettrica riconosce gli stessi meccanismi alla base del rinforzo muscolare indotto dall’esercizio terapeutico.
Il flusso di informazioni generato dallo stimolo elettrico e dai fenomeni da esso scatenati sembra possa dar luogo oltre che all’eccitazione neuro-muscolare ad altri due importanti effetti:
facilitazione della motilità volontaria; quando la stimolazione elettrica venga applicata ad un gruppo muscolare deficitario;
miglioramento del controllo neuromotorio (dopo un congruo numero di applicazioni).
Quando l’elettrostimolazione non agisce soltanto sul trofismo muscolare ma anche sul controllo neuromotorio si può parlare di elettrostimolazione funzionale (in inglese FES).{/sliders}

Il piano di trattamento è chiaramente dipendente dai singoli problemi lamentati dalla paziente.

Bisogna fare una chiara distinzione tra disturbo organico e disturbo funzionale, localizzarli esattamente (detrusoriale, sfinterico o muscolo perineale) sia con l'esame obiettivo che con tecniche di indagine diagnostica.